事故发生时间

现场查勘时间

出险查勘地点

出险情况：

附：现场照片    张。

第三者索赔诉求：

请保险公司赔偿由于野生动物肇事造成的损失，具体损失情况如下：

                                                           受害人1签字确认：                     

                                                           受害人2签字确认：                       

                                                           受害人3签字确认：                      

                                                           受害人4签字确认：                        

                                                           受害人5签字确认：                      

                                                           受害人6签字确认：                        

                                                           受害人7签字确认：                        

                                                           受害人8签字确认：            

                                                           受害人9签字确认：                     

                                                           受害人10签字确认：                        

                                                           受害人11签字确认：                        

                                                           受害人12签字确认：                        

                                                           受害人13签字确认：                     

                                                           受害人14签字确认：                        

                                                           受害人15签字确认：           

查勘人意见：

查勘人员：

查勘日期：

出险时间

   年   月   日   时

出险地点

肇事动物

受损标的

受害人

身份证号码

全景图

局部图